Zu 90% menschliches Versagen
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Mit einem Anteil von 10% trat in den zurückliegenden 15 Jahren
nur ein geringer Teil der Flugunfälle infolge eines technischen
Versagens ein. Die daraus abzulesende hohe Ausfallsicherheit der
Luftfahrzeuge ist angesichts des heutigen Verhältnisses von
1:10 Millionen selbst mit hohem technischen Aufwand nicht mehr signifikant
zu steigern. Technologische Verbesserungen mittels computergestützter
Überwachungs- und Steuerungssysteme führen mit dem Einsatz
dieser Technologien in Verkehrsflugzeugen im Moment eher zum Gegenteil.
Die Unfallhäufigkeit steigt wieder an. |
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Der visuelle Daten-Aufnahmekanal des Menschen als Hauptschnittstelle
des Systems Mensch-Maschine ist mit 16 bit/s nunmal begrenzt. Luftfahrzeug-Besatzungen
können dem momentanen Anschein nach die Fülle der vom Computer
angebotenen Signale nicht mehr optimal ausnutzen und scheinen die Fähigkeit
zu verlieren, unvorhergesehene Probleme mit der nur vom menschlichen Gehirn
zu leistenden Kreativität zu bewältigen.
Insgesamt betrachtet tritt der größte Teil der Unfälle
demnach infolge sogenannten "menschlichen Versagens" ein. Dabei
handelt es sich nur in wenigen Fällen um einen kapitalen Fehler in
Form einer falschen Steuereingabe oder einer grob fahrlässigen Fehlentscheidung.
Vielmehr führt die unglückliche Verkettung mehrerer physiologischer
und psychologischer Schwächen der beteiligten Besatzungsmitglieder
zum tragischen Ergebnis.
Frank Bird hat in einer Untersuchung aufgezeigt, daß sich pro 1
Toten durch Flugunfall 10 Menschen bei Flugunfällen verletzt haben,
30 Zwischenfälle mit Sachschäden endeten und 600 Fehler in der
Luftfahrzeugführung ohne Folgen aufgetreten sind. Jeder dieser 600
Flugfehler pro Flugunfall-Toten hätte potentiell einen Flugunfall
mit Todesfolge auslösen können. Nach einer Studie des US National
Transportation Safety-Boards (NTSB) ereigneten sich 11 von 15 untersuchten
Flugunfällen während des ersten gemeinsamen Arbeitstages von
Kapitän und Copilot. In weiteren 37 untersuchten Flugunfällen
ermittelte das NTSB unterlassene gegenseitige Kontrolle der Cockpit-Crew
als Unfallursache. Die daraus ableitbare Vermutung, daß die Kommunikation
und die Zusammenarbeit in Cockpits unzureichend zu sein scheinen, läßt
sich in umfangreichen Flugunfall-Beschreibungen einer weiteren Studie
der US-Heeresflieger nachvollziehen.
"Blinde Zonen"
Damit stellt sich zwangsläufig die Frage, welche Aspekte die Kommunikation
und Zusammenarbeit so sehr beeinträchtigen. Die Bedienung der Flugsysteme
ist insgesamt komplexer geworden. Das Problem beginnt bereits bei der
Wahrnehmung durch den Einzelnen. Die Ergonomie des Arbeitsplatzes - Cockpit
- bedingt, daß zwei Besatzungsmitglieder bei gleicher Blickrichtung
im Regelfall nicht dasselbe Bild aufnehmen und schon dadurch zu unterschiedlichen
Beurteilungen der Flugsituation kommen können. Selbst wenn exakt
dasselbe Bild auf der Netzhaut zweier Besatzungsmitglieder auftrifft,
so muß es nicht zur gleichen Wahrnehmung d.h. Interpretation des
Bildes kommen. Lebenseinstellung, Alter und Lebenserfahrungen prägen
die Auswertung des Gesehenen. Bei der Betrachtung einfach strukturierter,
sogenannter Kippbilder durch mehrere Menschen zeigt sich, daß beim
Anschauen desselben Gegenstandes zwei völlig gegensetzliche Interpretationen
enstehen können. Wen wundert es dann, wenn Besatzungsmitglieder zu
unterschiedlichen Interpretationen von Anzeigen oder Flugzuständen
kommen.
Die Verarbeitungsgeschwindigkeit des zentralen Nervensystems des Menschen
setzt eine weitere Einschränkung. Von der ersten Wahrnehmung auf
der Netzhaut bis zur Reaktion des Luftfahrzeuges nach entsprechenden Inputs
des Piloten vergeht eine Zeitspanne von ca. 5,4 .sec. Daraus resultiert
in Abhängigkeit von der Geschwindigkeit eine "blinde Zone"
vor dem Luftfahrzeug, in die der Luftfahrzeugführer ohne Reaktionschance
hineinfliegt. Fliegen also ein Hubschrauber mit 130 kts und ein Kampfjet
mit 350 Kts auf Gegenkurs aufeinander zu, ergibt sich aus der Faustformel
(Fahrt in Kts : 2 = blinde Zone in Metern), daß zumindest ein Luftfahrzeugführer
für eine erfolgversprechende Ausweichbewegung das entgegenkommende
Luftfahrzeug in diesem Fall spätestens 250-300 m zuvor wahrnehmen
muß.
Stille Post
Die Ursachen für Beeinträchtigungen der Kommunikation sind
noch vielschichtiger. Denken Sie an das Spiel mit der "stillen Post",
bei dem am Ende der Kette selten das ankommt, was zu Beginn gesagt wurde.
Die meisten unter Ihnen dürften auch das scherzhafte Beispiel des
Obristen kennen, der seinen Truppen die nur alle 70 Jahre auftretene Erscheinung
des Halleyschen Kometen erläutern will und dessen dazu mündlich
ergangener Befehl, nachdem er beim letzten Soldaten angekommen ist, das
Erscheinen des 75-jährigen General Halley" ankündigt, "der
mit Herrn Oberst dessen Kometen durch das Kasernenkino führen wird".
Desweiteren können Informationsverluste schon durch unterschiedliche
Sprach-Codes auftreten.Selbst innerhalb der gleichen Sprache tritt dieses
Decodierproblem auf. Oder wußten Sie, daß in der ehemaligen
"DDR" unter einer "Jahresend-Flügelpuppe" das
verstanden wurde, was hier im Westen als Engel an den Weihnachtsbaum gehängt
wird.
Als weitere Störfaktoren der Kommunikation können noch Mißverständnisse
im Decodiervorgang auftreten oder schlichte Zahlendreher ganz erhebliche
Konsequenzen zur Folge haben.
Leider wird zu oft davon ausgegangen, das es sich bei der Kommunikation
im Cockpit um einen Austausch rein sachlicher Nachrichten handele. Schulz
von Thun verdeutlicht in seinem Vier-Seiten-Modell einer Nachricht sehr
deutlich, was bei jeder Nachricht mitgesandt bzw. vom Empfänger ausgewertet
wird. Betrachten wir dieses Modell am Beispiel des Ehemannes, der als
Beifahrer seiner Gattin, die trotz grüner Ampel nicht losfährt,
anmerkt: "Die Ampel ist grün!" Je nach Betonung und Beziehung
zwischen den beiden Eheleuten könnte dieser Satz möglicherweise
die Geringschätzung des Ehemannes hinsichtlich der Fahrqualitäten
seiner Ehefrau ausdrücken. Der Beifahrer könnte aber auch den
Appell abgesandt haben, nun endlich loszufahren. Weniger konfliktträchtig
wäre sicherlich der Hinweis: "Genau an dieser Ampel habe ich
gestern das Umschalten auf grün auch nicht bemerkt!" als ein
Stück Selbstoffenbarung gewesen.
Kooperative Grundhaltung
Jedem Menschen sollte immer bewußt sein, daß er nicht
nicht kommunizieren kann. Blicke, Körperhaltung oder Handbewegungen
- die sogenannte nonverbale Kommunikation - können sehr ausdrucksvoll
sein aber auch leicht mißverstanden werden.
Der dritte, sehr wesentliche Faktor für Crewarbeitdefizite kann sich
aus der Einstellung des verantwortlichen Luftfahrzeugführers (PIC)
zu anderen mitarbeitenden Besatzungsmitgliedern und seiner Auffassung
über deren Fähigkeiten sowie aus seinem Führungsstil ergeben.
Die hohe technische Kompetenz und das Durchsetzungsvermögen sowie
der Individualismus der in Single-Pilot-Strukturen ausgebildeten Piloten
behindern oft die Bereitschaft zur Zusammenarbeit. Die Vorstellung von
alleiniger Verantwortlichkeit als PIC reduziert häufig die Kritiktoleranz
der Piloten. Das Verhalten des PIC beeinflußt jedoch entscheidend,
ob sich andere Besatzungsmitglieder trauen, dessen und eigene Fehler anzusprechen,
um sie rechtzeitig beseitigen zu können bzw. daraus für künftige
Fälle zu lernen.
Das Führungsverhalten des PIC wirkt sich unmittelbar auf die Güte
der Zusammenarbeit im Luftfahrzeug und auf die Nutzbarkeit aller vorhandenen
Resourcen aus. Eine kooperative Grundhaltung könnte häufig erhebliche
zusätzliche Resourcen freisetzen. Zu geringer Führungwillen
des PIC kann jedoch genauso schädlich sein wie zu enge Anbindung
der anderen Besatzungsmitglieder.
Widerspruch im Cockpit?
Der deutsche Heeresverbindungsstab beim US Army Aviation Center in Fort
Rucker meldete im April 1994 dem Heeresamt in Köln in einer Bewertung
eines Crew-Coordination Training Programmes der US-Army, daß in
der Auswahl der Pilotenanwärter bereits ein Grundproblem hinsichtlich
späterer Crew-Coordination im Luftfahrzeug verankert sei. Nach dieser
Untersuchung sei das Anforderungsprofil der Pilotenanwärter der US-Army
darauf ausgerichtet, hierarchie-gläubige, unbedingt gehorsame, anpassungswillige
Bewerber auszuwählen. Dagegen würden Fluggesellschaften teamorientierte,
widerspruchsbereite und bei Erfordernis zu Ungehorsam fähige Bewerber
einstellen.
Im Prinzip besteht das Problem der US-Army bei allen hierarchisch strukturierten
Organisationen. Beim Bundesgrenzschutz ist man bemüht, durch die
konsequente Anwendung des Auftragsprinzipes mögliche Negativwirkungen
der Hierarchieorientierung abzuschwächen.
Der Lösungsansatz der Grenzschutz Fliegergruppe
Mustervielfalt
Die Erarbeitung eines Crew-Resource-Managment (CRM) Programmes wurde
beim Bundesgrenzschutz (BGS) zunächst zurückgestellt. Als Voraussetzung
für ein solches Programm wurde ein Crew-Coordination-Concept (CCC),
das sich zumindest in Teilbereichen des Flugbetriebes bewährt haben
sollte, angesehen.
Infolge der Vielfalt der Hubschraubermuster im BGS von der SA 318C über
BO 105 und Bell UH-1D / Bell 212 zur SA 300 / AS 332L1 sowie der Wahrnehmung
sehr unterschiedlicher Aufgaben über Land, in den Bergen und über
See ist die Festlegung einer Standard-Crew für alle denkbaren Einsätze
nicht möglich. Zum Teil müssen dieselben Piloten als Single-Pilot
mit Bordwart oder mit einem zweiten IFR-Piloten fliegen. Ihre Aufgaben
im Cockpit wechseln mit dem Muster und der jeweiligen Mission.
Ein für den BGS zu entwickelndes Konzept mußte die Spanne vom
Einzelpiloten im Luftrettungsdienst bis zum Zwei-Mann-Cockpit im IFR-Flugbetrieb
sowie die anderen betrieblichen Sonderverfahren wie Wechselverfahren VFR-IFR-VFR
und den Flugbetrieb mit Restlichtverstärker-Brillen (BiV) berücksichtigen
und einschließen.
Diese Bedingungen verstärkten im BGS-Flugdienst die Notwendigkeit,
die Crew-Arbeit durch Standardisierung von operationellen Verfahren, der
Arbeitsabläufe im Cockpit und der Kommunikation mit dem Ziel zu verbessern,
menschliches Versagen zu minimieren.
Arbeitsgruppe gebildet
Zur Erarbeitung eines CCC-Entwurfes stellte der Kommandeur der Grenzschutz-Fliegergruppe
1993 eine Arbeitsgruppe (AG-CCC) aus allen Funktionsgruppen des Flugdienstes
zusammen (Piloten, Bordwarte, Fluglehrer, Prüfer für Luftfahrtgerät).
Diese AG-CCC analysierte zunächst die Tätigkeiten der Besatzungsmitglieder
in den verschiedenen Missionen und auf den unterschiedlichen Mustern.
Daraus ergaben sich Aufgabenbereichs-Zuweisungen für die jeweils
benötigten Besatzungsmitglieder, die zu mehreren Besatzungskonfigurationen
zusammengestellt wurden.
Auf der Basis dieser Aufgabenzuweisungen erarbeitete die AG Grundsätze
für den Ablauf der Cockpit-Arbeit als Standard-Operation-Procedures
(SOP). Diese SOP's beinhalten Beschreibungen sämtlicher Communication-Rules
inclusive vorgeschriebener Call-Outs und der Briefing-Strukturen. Die
Kommunikationsregeln basieren auf dem sogenannten Marineprinzip als "Two-Way-Communication".
Identische Checklisten
Der nächste Schritt befaßte sich mit den Checklisten. Viele
Checklisten im Hubschrauberbereich sind wie Gebrauchsanweisungen gestaltet.
Nahezu zu jedem Punkt findet man eine Warnung oder einen Hinweis auf Betriebsgrenzen.
In der Praxis des BGS-Flugdienstes wurden diese Listen nur in der Schulung
und beim Checkflug verwandt. Im Einsatzflugbetrieb operieren die Piloten
angesichts solcher unhandlicher Listen ihre Hubschrauber - so gut sie
können - "by heart". Leider ist unser Gedächtnis nicht
vollkommen und produziert infolgedessen bei dieser Verfahrenweise Lücken
im Kontrollsystem.
Beim Erstellen einer Checkliste befindet man sich auf einem schmalen Grad
zwischen einem "Zuviel", indem man Dinge regelt, die zum "good
airmanship" gehören, und einem "Zuwenig", das nicht
alle sicherheitskritischen Checkpunkte angemessen beleuchtet.
Bei der Änderung der Checklisten-Philosophie galt als oberster Grundsatz,
daß der Aufbau der Checklisten über alle Muster identisch sein
müsse. Die Berücksichtigung des größten Musters AS-332L1
ergab eine Master-Checklist, die auf das jeweilige Muster reduziert wurde.
Da der Luft-Rettungsdienst mit BO-105 als Single-Pilot-Flugbetrieb ausgelegt
ist, wurden die Checklisten so ausgestaltet, daß sie auch innerhalb
eines Limited-CCC zur Selbstkontrolle verwendet werden können.
Die alten (Betriebsanleitungs-)Checklisten werden derzeit zu Aircraft-Operation-Manuals
(AOM) umgearbeitet. Das Format berücksichtigt die Verwendungsmöglichkeit
innerhalb der Schulung im Hubschrauber. Mit dieser Trennung von AOM'S
und Checklisten soll sowohl den Anforderungen der Ausbildung als auch
des Einsatzflugbetriebes Rechnung getragen werden.
Blick in die Zukunft
Der CCC-Entwurf wird zunächst im IFR-Flugbetrieb mit mittleren Transporthubschraubern
auf seine Praktikabilität erprobt. Nach Bewährung erfolgt die
Vorlage zur Genehmigung durch das Luftfahrtbundesamt. Im Anschluß
wird es auf den gesamten Flugdienst erweitert.
Eine Veröffentlichung der vorläufigen CCC-Richtlinie ist wegen
der noch laufenden Erprobung zur Zeit nicht vorgesehen. Nach erfolgreicher
Einführung des CCC dürfte der nächste Schritt in der Erarbeitung
eines Crew-Resource-Managment (CRM) - Seminars für das Flugdienstpersonal
des Bundesgrenzschutz liegen.
Ich glaube, daß angesichts der aufgezeigten Probleme ein schwieriger
Weg vor uns liegt. Auch der BGS wird das "Ei des Columbus" im
Problembereich der Crewarbeit nicht finden. Aber wir hoffen, im Kampf
gegen das menschliche Versagen ein gehöriges Stück voranzukommen.
aus 
1/96 & 2/96
